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Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) corresponde a la incapacidad del corazón de bombear sangre en las cantidades y volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo.
Cuando el fallo llega al ventrículo izquierdo, se denomina insuficiencia ventricular izquierda (el aborto o la insuficiencia cardíaca izquierda); cuando llega al ventrículo derecho, hablamos de insuficiencia ventricular derecha (insuficiencia cardíaca derecha); cuando el fracaso llega al corazón derecho e izquierdo se denomina insuficiencia cardíaca congestiva.
Es un síndrome que puede ser grave, con la que amenaza la vida y, a menudo incapacitante.
Epidemiología
La edad media de inicio es de 73 años; 2/3 de los pacientes mayores de 70 años.
Casi 5 millones de personas tienen pacientes con insuficiencia cardíaca en los EE.UU., con una incidencia anual de 500 000 de 12 a 15 millones de visitas al año y 6,5 millones de hospitalizaciones en el mismo.
En Francia, el número de insuficiencia cardíaca fue en 2001 en 500.000, con 120.000 nuevos casos cada año; la incidencia aumentó del 4 por mil en hombres y el 3 por mil entre las mujeres de 55 a 64 años a 50 mil hombres y 85 mil mujeres de 85 a 94 años. Hay 3,5 millones de visitas y 150.000 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca al año, con una duración media de 11 días de estancia. Más de 32 000 muertes se deben a la insuficiencia cardíaca. Los gastos relacionados con la insuficiencia cardíaca representan más del 1% de los gastos médicos totales.
La supervivencia de cinco años es similar a los encontrados en mama, vejiga, colon, ovario, la prostata. Sin embargo, hay una mejora de las cifras de mortalidad, gracias a una mejor gestión de carga de fármaco (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores beta)
Los tratamientos eficaces han ayudado a reducir drásticamente la mortalidad en la post-infarto. La mayor esperanza de vida también ha dado lugar a un incremento en la insuficiencia cardíaca: la insuficiencia cardíaca se ha convertido en pocas décadas en un importante problema de salud pública.
fisiopatología
Los dos principales mecanismos responsables son deterioros de contracción del músculo del corazón (disfunción sistólica, la sístole ventricular correspondiente al tiempo en el que el músculo, contratación, expulsa la sangre a la aorta hacia el ventrículo izquierdo a la arteria pulmonar para ventrículo derecho) y / o alteración de la función diastólica solo (insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada). Estos dos mecanismos resultan en una disminución del gasto cardíaco.
Hay insuficiencia cardíaca a alta velocidad, llamada así porque la elevación permanente del flujo es la causa (no el resultado) de la insuficiencia cardíaca por el agotamiento de músculo para jugar un flujo tal.
Consecuencias de la disminución del gasto cardíaco
La sangre suministra nutrientes y oxígeno a todo el cuerpo. También ayuda a eliminar los residuos que incluye dióxido de carbono. Disminución del flujo sanguíneo no permite tomar función apropiada del cuerpo.
En moderado descenso en el gasto cardiaco, el cuerpo tiende a adaptarse preservando al mismo tiempo el máximo flujo de sangre a los órganos vitales (cerebro, corazón). Disminuye para éste destinadas a otros órganos a través de una disminución en el calibre de las arterias pequeñas (vasoconstricción) por la contracción de las células musculares incrustadas en su pared. Esta redistribución del flujo tiene varias consecuencias graves, incluyendo los riñones. La disminución de las causas de perfusión de riñón, en respuesta, la activación del sistema renina-angiotensina que provoca por un lado una retención de agua y electrolitos con un volumen reducido de orina (ADH), este resultando en un incremento en el volumen de sangre circulante (precarga) y por lo tanto la carga de trabajo del corazón; en segundo lugar, la vasoconstricción con presión arterial elevada (postcarga), el aumento de la carga de trabajo del corazón. El aumento en el trabajo del corazón mediante el aumento de la precarga y / o la poscarga está causando un círculo vicioso. La historia natural de la insuficiencia cardíaca, por lo tanto, es hacia un empeoramiento progresivo e irreversible.
En el corazón, la insuficiencia para expulsar adecuadamente la sangre aguas abajo que resulta en el estancamiento de la sangre en el ventrículo: la presión mínima (llamada diastólica) y se incrementa de unos pocos milímetros de mercurio a más de 15 mmHg. Este aumento de la presión aguas arriba se refleja: a la izquierda, a la aurícula izquierda, las venas pulmonares, capilar pulmonar y la arteria pulmonar y río arriba, el ventrículo derecho, la aurícula derecha y el sistema venoso. La magnitud de este aumento de la presión diastólica, venas (presión venosa central) al ventrículo izquierdo durante el cateterismo cardíaco o más a menudo un ecocardiograma, permite el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca cuando los otros elementos concluyentes.
Deterioro de la función sistólica
El gasto cardíaco depende de la contractilidad (correspondiente a la "bomba" del corazón), la post-carga (que corresponde generalmente a la resistencia a la eyección ventricular) o la pre-carga (correspondiente al llenado de los ventrículos por el sangre de aguas arriba). Cualquier alteración en cualquiera de estos parámetros puede dar como resultado en la tabla insuficiencia cardíaca. La ley de Frank-Starling es una referencia aquí.
Contractilidad
El gasto cardíaco es proporcional a la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. Esta es la diferencia entre el volumen diastólico (ventrículo completo) y el volumen sistólico (volumen del ventrículo cuando vació por la contracción del músculo). El informe de volumen de accidente cerebrovascular volumen / diastólica corresponde a la fracción de eyección, los datos clave para analizar la función sistólica. Se supera el 60% en individuos normales y disminuyó en caso de anomalías en la contractilidad, tan bajos como 20% en caso de disfunción importante.
Cuando se reduce la fracción de eyección, el cuerpo puede mantener el flujo de dos maneras: mediante el aumento de la frecuencia cardiaca, lo que explica la taquicardia, y el mantenimiento de un volumen constante de accidente cerebrovascular mediante el aumento de volumen diastólico. El aumento en el último, de resultados visibles en el aumento de tamaño del corazón. También provoca el estiramiento de las fibras musculares cardíacas, que, debido a sus propiedades elásticas, hace que sea posible mejorar transitoriamente su contracción (mecanismo de Frank-Starling).
Cuando estos mecanismos compensatorios son abrumados, disminuye el gasto cardiaco y se convierte en inadecuado para las necesidades de la organización. Un cuadro de insuficiencia cardíaca establece en. La contractilidad se puede alcanzar en la miocardiopatía dilatada, miocarditis, enfermedad isquémica del corazón, y más en general en casi todas las enfermedades del corazón en una fase muy avanzada.
Precarga
La precarga en las condiciones de llenado de los ventrículos.
las presiones de llenado se encuentra elevado en la insuficiencia cardíaca no tratada. Este aumento puede ser sólo ligeramente visible pero también puede manifestarse como edema pulmonar con la extravasación de fluido a través del capilar pulmonar en los alvéolos. También puede ser visible a nivel venoso (dilatación de las venas en el cuello, llamado turgencia yugular). Esta pre-carga se cuantifica mediante la medición de la presión en el extremo de circuito diástole (diastólica) en la sangre. Se puede hacer mediante la introducción de un catéter en una vena grande (la presión venosa central que la medida ya no es poco) en las cavidades del corazón derecho en la arteria pulmonar a los capilares pulmonares (por cateterización derecha con la sonda de Swan-Ganz) en el ventrículo izquierdo (cateterismo retrógrado durante la angiografía coronaria), o indirectamente mediante ecocardiografía Doppler.
Postcarga
Poscarga es la fuerza que debe superar el miocardio para expulsar la sangre y se puede evaluar indirectamente por la resistencia a la expulsión del ventrículo izquierdo (presión arterial es una evaluación aproximada de postcarga). Cuando se incrementa de manera significativa y prolongada, que puede conducir a insuficiencia cardíaca. Se aumentó típicamente durante la presión arterial, el estrechamiento de la válvula aórtica, así como durante ciertas miocardiopatías (cardiomiopatía obstructiva).
Alteración de la función diastólica
la función diastólica cardíaca se puede lograr cuando existe una anomalía de la relajación, el cumplimiento.
La relajación del músculo del corazón, lo que corresponde a la liberación de este último después de su contracción, normalmente conduce a la disminución de la presión diastólica (al comienzo de la diástole) intraventricular debajo de la presión de la aurícula izquierda, creando así un fenómeno de aspiración de ventricular (ventricular rápida llenado diastólica precoz).
El cumplimiento se puede comparar a la relación entre la presión existente en el ventrículo y el volumen de sangre que contiene ventrículo. Se relaciona con las propiedades elásticas del músculo puede ser interrumpido (por ejemplo, en la cardiomiopatía restrictiva).
La alteración de la relajación y el cumplimiento dará lugar a la disminución de llenado del ventrículo izquierdo por la pérdida de la aspiración posterior a la sistólica (después de la sístole). Además, debido del corazón "rigidez", hay un aumento en la presión sanguínea diastólica y la estasis de la sangre (y especialmente como el latido del corazón del sujeto será rápido).
Latidos del corazón influencia
El gasto cardíaco es, en condiciones normales, proporcional a la velocidad del corazón. Si esto último es crónicamente demasiado baja (bradicardia), bloqueo auriculoventricular por ejemplo, un cuadro de insuficiencia cardíaca puede desarrollar. Sin embargo, si el ritmo es demasiado rápido (taquicardia), el corazón no tiene tiempo para llenar correctamente entre cada contracción: el relleno se altera con menor rendimiento en consecuencia.
Durante la fibrilación auricular, el ritmo de la aurícula es extremadamente rápido y caótico y el auricular pierde cualquier actividad contráctil eficaz. El llenado de los ventrículos se altera y mesa de insuficiencia cardíaca se puede instalar o aumento.
Mecanismos compensatorios
Cuando un estado de insuficiencia cardíaca se establece, el cuerpo va a implementar una serie de mecanismos (cardíacas o extra-cardiaca) para tratar de compensar la insuficiencia del músculo del corazón.
Al nivel del corazón, y hay una frecuencia cardíaca rápida (taquicardia), la dilatación del ventrículo izquierdo para mantener un volumen suficiente de golpes, un engrosamiento del músculo del corazón (hipertrofia ventricular izquierda) para disminuir el estrés de la pared.
A nivel periférico (no cardiaco), hay activación:
sistema adrenérgico (taquicárdico y efecto inotrópico, vasoconstricción periférica, estimulación del sistema renina-angiotensina)
del sistema renina-angiotensina (vasoconstricción a través de la angiotensina II, retención de líquidos a través de la aldosterona),
la secreción de vasopresina arginina u hormona antidiurética (efecto antidiurética y vasoconstricción)
síntesis de endotelina (vasoconstricción),
factor natriurético atrial (vasodilatación, acción diurética),
de la secreción de prostaglandina (vasodilatación).
Estos mecanismos son a veces contradictorios y peligrosa a largo plazo (vasoconstricción líder, por ejemplo, un aumento en la presión arterial y por lo tanto de la poscarga, que puede aumentar la insuficiencia cardíaca). Los tratamientos propuestos objetivo menudo esencial de la regularización de estos mecanismos de compensación.
Diagnóstico
En la insuficiencia ventricular izquierda, se puede observar una falta de aliento (disnea), tos, dispositivos de bajo gasto cardíaco síntomas (fatiga, delirio, retraso psicomotor, dolor abdominal, náuseas, vómitos, oliguria), hemoptisis.
En la insuficiencia ventricular derecha, se puede observar astenia, dolor hepático (hépatalgie) que ocurren durante el ejercicio o hepatalgia permanente o paroxística (cuadro clínico similar al cólico biliar).
Signos clínicos
En la insuficiencia ventricular izquierda, el examen clínico puede encontrar taquicardia. Otros signos son volubles: la auscultación cardíaca puede ser un soplo de regurgitación mitral funcional, la auscultación pulmonar, crepitaciones, derrame pleural. Finalmente signos de enfermedad cardíaca en cuestión pueden ser encontrados.
En la insuficiencia ventricular derecha, el examen clínico también encontró taquicardia, e inconstante en la auscultación cardíaca, un soplo de regurgitación tricúspide funcional una ráfaga de B2 (segundo ruido cardíaco), un aumento en el volumen de hígado (hepatomegalia), un reflujo hepatoyugular, demasiado expuesto venas yugulares externas cuando está sentado (turgencia yugular), edema de las extremidades inferiores, a veces ascitis. Hay que buscar signos de enfermedad cardíaca en cuestión.
Un estudio de extensión
Biología
La tasa se incrementa significativamente y específicamente en la insuficiencia cardíaca sistólica aguda. Este aumento es menos constante en la insuficiencia cardíaca crónica o si tipo diastólica. Se correlaciona con la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Su medición permite un rápido descifrado que provoca falta de emergencia, los niveles normales de lo que es muy poco probable que una causa cardiaque. En la insuficiencia cardíaca crónica, los niveles altos podrían significar un mayor riesgo de complicaciones
La elevación de los niveles de troponina puede apuntar a un problema en las arterias coronarias.
impacto renal puede resultar en niveles elevados de creatinina y urea. efectos secundarios diuréticos pueden sonar en el panel de la química.
impacto hepática (hígado corazón) puede tener variadas imágenes: citolisis con elevación de las transaminasas, colestasis, con aumento de la fosfatasa alcalina, un fallo hepático con disminución espontánea del tiempo de protrombina ...
electrocardiograma
Un electrocardiograma se hace sistemáticamente en busca de signos relacionados con las enfermedades del corazón responsable. Se pondrán de relieve la taquicardia sinusal, e inconstante, signos de hipertrofia ventricular izquierda o hacia la derecha, trastornos de la conducción o el ritmo (aleteo, la fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares).
La radiografía simple
Una radiografía de tórax puede mostrar, dependiendo del grado de insuficiencia cardíaca:
en la insuficiencia ventricular izquierda: un aumento de tamaño de la silueta cardiaca (cardiomegalia), picos pulmonares de redistribución vascular (fase inicial), finas palmos horizontales (líneas B de Kerley) que refleja la estasis linfática, derrame pleural.
en la insuficiencia ventricular derecha: la silueta cardiaca puede ser de tamaño normal, un aumento del volumen de las cavidades derechas y / o hacia la izquierda (en función de la enfermedad cardíaca responsable)
ecocardiografía.
La realización de un ultrasonido cardiaco es esencial. Permite aprender sobre la enfermedad cardíaca causal, confirmar y cuantificar la insuficiencia cardíaca y buscar complicaciones (insuficiencia mitral, trombo en la oreja, la hipertensión arterial pulmonar).
Si la disfunción sistólica, se observa una disminución en la fracción de acortamiento (diferencia entre el diámetro en la diástole ventricular y la sístole de diámetro, sobre la base del diámetro en la diástole), disminución de la fracción de eyección (diferencia entre el volumen ventricular diastólica y sistólica final del volumen, basado en el volumen diastólico del ventrículo). El ventrículo izquierdo aparece en orden, y dilata con contractilidad disminuida (hipocinesia).
Si la disfunción diastólica, tenga en cuenta la ausencia de la dilatación ventricular izquierda, un aumento en el espesor de su pared, resultando en un aumento de presión resultante en la dilatación de la aurícula izquierda.
Otro
Medición de la impedancia torácica variará con el contenido de líquido: caerá si aumenta, en caso de congestión pulmonar, por ejemplo. En la práctica, esta impedancia puede medirse y controlarse de forma continua o por uno o más electrodos exteriores (en la piel) o por un electrodo interno conectado a ciertos tipos de estimulador cardiaco (marcapasos). Un cambio en su valor podría ser predictivo de descompensación corta terme.
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